טופס זה (להלן - הטופס) מיועד לארגון לשם דיווח ראשוני ומיידי לרשות להגנת הפרטיות (להלן - הרשות) על אירוע אבטחה חמור כהגדרתו בתקנות הגנת הפרטיות (אבטחת מידע), התשע"ז - 2017 (להלן: התקנות) אשר התרחש או שקיים חשד כי התרחש בארגון (להלן: האירוע).
יש לפרט ולמסור את כל הפרטים האפשריים הידועים לגורם המדווח בעת מילוי טופס זה.
יש לצרף כל אסמכתא אפשרית או פרט מידע שעשויים לסייע בחקירת האירוע ומצויים בידי הגורם המדווח בעת מילוי טופס זה. לדוגמא, קישורים רלוונטיים, צילומי מסך, לוגים של אפליקציות ומערכות רלוונטיות (מערכות לניטור, לניהול רשת, לשליטה ובקרה), וכדומה.
